Modelos causales de incidentes con pérdida - I

Hay un modelo, diseñado por Robert E. McClay (ref. 93), muy relacionado tanto con los análisis del árbol de fallas como con los análisis de modos y efectos de las fallas, que se concentra en las causas de los "incidentes con pérdida", ya sea que el incidente resulte en una lesión personal o no El modelo de McClay pretente asumir un punto de vista universal desde el cual se examine todo el sistema causal, incluyendo las causas primarias, llamadas causas cercanas, y las secundarias, llamadas lejanas. Una causa cercana sería un riesgo directo, en el sentido convencional de la palabra; por ejemplo, la falta de una protección en una prensa troqueladora. En contraste un ejemplo de causa lejana incluiría una actitud o unas medidas administrativas deficientes en la asignación de recursos y la atención a la eliminación de los riesgos. Las causas lejanas son tan importantes como las cercanas, ya que aunque su efecto es menos directo e inmediato, son las que crean y dan forma a las causas cercanas.

Un punto vital en la progresión del modelo causal de incidentes con es el punto de irreversibilidad, que McClay define como el punto en el cual la acción recíproca ^ las causas cercanas dará por resultado un incidente con pérdida. A pesar de la cantidad y variedad de las causas cercanas, sólo en unos pocos casos se dará una secuencia de sucesos que alcance el punto de irreversibilidad. Cuando esto ocurre, es inevitable un incidente con pérdida. No estamos diciendo que habrá una lesión, pues es posible que surjan incidentes con pérdida que no nal o si lo hacen, que no causen daños. Factores como la exposición del personal influyen en la gravedad de los efectos del incidente después de que se haya superado el punto de irreversibilidad. Estos factores que alteran el resultado pueden ser negativos o positivos, esto es, pueden sor factores agravantes. que hacen que el resultado sea más grave, o factores mitigantes, que aminoran la gravedad del resultado.